Paciente rebotado
Ejercicio
Esta es la historia de un paciente que es rebotado por cinco dependencias del Insalud español para que le eliminen una verruga. En primer lugar, el médico general le receta un tratamiento de uso externo y bajo coste para el Insalud, pero de aplicación molesta, por lo que tiene un elevado coste para el usuario. Tras comprobar su ineficacia, el paciente es enviado a cirugía, donde le extirpan la verruga mediante bisturí eléctrico. Ante la considerable dimensión de la verruga, y por tratarse de cirugía ambulatoria, el médico no profundiza totalmente y previene al paciente de que la verruga probablemente volverá a salir, en cuyo caso debe volver a la consulta antes de que la verruga crezca, para ser intervenido de nuevo. Así ocurre, pero le atiende entonces otro médico, quien opina —quizá influido por el elevado número de personas que hacen cola a su puerta— que el caso corresponde al departamento de dermatología. El paciente ha de volver entonces a su médico general, para que éste le dé acceso a dermatología. Tras nueva visita, la especialista dermatológica termina recetándole el mismo remedio —ineficaz— que le había dado el médico general la primera vez.
Guía de discusión
¿Quién tiene mejor información para ponderar qué terapia es más recomendable? ¿Cómo se puede tener en cuenta? Más en abstracto, ¿se trata de un problema de “coordinación” o de “motivación”? ¿Se imagina cómo tendería a solucionarlo desde cada una de ambas perspectivas?
Análisis
Ambos, paciente y médico, tienen información relevante para tomar la decisión terapéutica: formación profesional, conocimiento de tratamientos previos, coste de oportunidad del tiempo, etc. Si se ve el caso como un problema de coordinación, la solución es diseñar mecanismos informativos. En este terreno, la “solución” es la historia clínica, a ser posible informatizada. Esta solución es muy costosa, aunque cada vez menos ya que, gracias a la informática, se reducen los costes de procesamiento (pero no los costes fijos, tanto en el diseño y aprendizaje de los sistemas como en la entrada de datos individuales). Pero, sobre todo, es dudoso que sirva para algo. Por el contrario, por mucha historia clínica que estos médicos tuvieran, tal vez no cambiasen en sus respuestas sino, acaso, marginalmente. Si bien se piensa, ya tenían disponible suficiente información, si hubieran querido utilizarla: los sucesivos justificantes de las citas médicas previas y la información que les comunicaba el propio paciente (nunca alegaron que la dolencia fuese compleja o dijeron tener duda alguna sobre ella). Además, aunque tuvieran una completa historia clínica, siempre podrán alegar que no ven claro el caso y necesitan más datos o bien que el tratamiento eficaz de esa dolencia no corresponde a los que ha de proporcionar su servicio o especialidad.
Por el contrario, si los incentivos fueran otros —por ejemplo, si el paciente pagase directamente los servicios—, los médicos hubieran utilizado toda la información disponible para satisfacerle y curar su dolencia —o lo que él cree que es su dolencia—: el médico general tendría bisturí eléctrico en la consulta y sabría utilizarlo. ¿Surgiría entonces algún problema relacionado con la asimetría informativa que parece existir en este contexto entre médico y paciente? Es probable: pasarían de tener escasos incentivos a tenerlos en exceso, como pueden atestiguar muchos usuarios de la medicina privada.
¿Cómo se modificaría el problema anterior si, en lugar de médicos individuales, éstos formasen parte de una firma de consultores profesionales, similar a, por ejemplo, las grandes firmas de servicios profesionales o auditoría, como son Arthur Andersen o Price Waterhouse? Ciertamente, esta es la solución organizativa estándar: empresas que se estructuran como franquicias, con un órgano central que controla la calidad de proveedores periféricos dotados con fuertes incentivos. En el ámbito sanitario, es el tipo de estructura aplicado por las Health Maintenance Organizations (HMOS) estadounidenses.
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